醫院感染暴發報告及處置管理規范

第一章 總 則

第一條  為規范醫院感染暴發報告的管理，提高醫院感染暴發處置能力，最大限度地降低醫院感染對患者造成的危害，保障醫療安全，根據《醫院感染管理辦法》，制定本規范。

第二條 本規范適用于各級各類醫院，其他醫療機構發生的醫源性感染暴發的報告及處置工作依照本規范管理。

第三條 醫院感染暴發報告范圍，包括疑似醫院感染暴發和醫院感染暴發。

第四條 醫院感染暴發報告管理遵循屬地管理、分級報告的原則。

第五條 衛生部和國家中醫藥管理局負責全國醫院感染暴發報告及處置的管理工作。

縣級及以上地方衛生、中醫藥行政部門負責本轄區內的醫院感染暴發報告及處置的管理工作。

第二章 組織管理

第六條 醫院應當建立醫院感染暴發報告管理責任制，明確法定代表人為第一責任人，制訂并落實醫院感染暴發報告的規章制度、工作程序和處置工作預案，有效控制醫院感染暴發。

第七條 醫院應當明確醫院感染管理委員會、醫院感染管理部門、醫院感染管理專（兼）職人員及相關部門醫務人員在醫院感染暴發報告及處置工作中的職責，做到分工明確，反應快速，管理規范。

第八條 縣級及以上地方衛生、中醫藥行政部門應當建立并完善醫院感染暴發報告及處置管理的工作程序，提高醫院感染暴發的防控和處置水平。

第九條 衛生部和國家中醫藥管理局負責組織對重大醫院感染暴發事件進行調查和業務指導。

各級衛生、中醫藥行政部門負責組織對本轄區內的醫院感染暴發事件進行調查和業務指導。

第三章     報告程序

第十條 醫院發現以下情形時，應當于12小時內向所在地縣級衛生行政部門報告，并同時向所在地疾病預防控制機構報告。

（一）5例以上疑似醫院感染暴發；

（二）3例以上醫院感染暴發。

第十一條 縣級衛生行政部門接到報告后，應當于24小時內逐級上報至省級衛生行政部門。

第十二條 省級衛生行政部門接到報告后組織專家進行調查，確認發生以下情形的，應當于24小時內上報至衛生部。

（一）5例以上醫院感染暴發；

（二）由于醫院感染暴發直接導致患者死亡；

（三）由于醫院感染暴發導致3人以上人身損害后果。

中醫醫院（含中西醫結合醫院、民族醫醫院）發生醫院感染暴發的，省級衛生行政部門應當會同省級中醫藥管理部門共同組織專家進行調查，確認發生以上情形的，省級中醫藥管理部門應當向國家中醫藥管理局報告。

第十三條 醫院發生以下情形時，應當按照《國家突發公共衛生事件相關信息報告管理工作規范（試行）》的要求，在2小時內向所在地縣級衛生行政部門報告，并同時向所在地疾病預防控制機構報告。所在地的縣級衛生行政部門確認后，應當在2小時內逐級上報至省級衛生行政部門。省級衛生行政部門進行調查，確認發生以下情形的，應當在2小時內上報至衛生部。

（一）10例以上的醫院感染暴發；

（二）發生特殊病原體或者新發病原體的醫院感染；

（三）可能造成重大公共影響或者嚴重后果的醫院感染。

中醫醫院（含中西醫結合醫院、民族醫醫院）發生上述情形時，省級中醫藥管理部門應當向國家中醫藥管理局報告。

第十四條 省級衛生行政部門和省級中醫藥管理部門上報衛生部和國家中醫藥管理局的醫院感染暴發信息，內容包括：醫院感染暴發發生的時間和地點、感染初步診斷、累計感染人數、感染者目前健康狀況、感染者主要臨床癥候群、疑似或者確認病原體、感染源、感染途徑及事件原因分析、相關危險因素主要檢測結果、采取的控制措施、事件結果及下一步整改工作情況等。

省級衛生行政部門可以根據本規范要求，結合實際制訂本轄區內的各級各類醫院上報醫院感染暴發信息的具體要求。

第四章 處置工作

第十五條 醫院發生疑似醫院感染暴發或者醫院感染暴發，應當及時采取有效處理措施，控制感染源，切斷傳播途徑，積極實施醫療救治，保障醫療安全。

第十六條 醫院發生疑似或者確認醫院感染暴發時，應當及時開展現場流行病學調查、環境衛生學檢測以及有關的標本采集、病原學檢查等工作。

第十七條 縣級及以上地方衛生行政部門接到報告后，應當及時組織有關專家指導醫院開展醫院感染暴發的醫療救治及調查處置工作，提供相應的技術支持。

衛生部接到報告后，可以根據實際需要組織有關專家提供技術支持，降低醫院感染對患者的危害。

第十八條 各級衛生、中醫藥行政部門應當加強醫院感染暴發報告和處置能力建設，加強人員相關知識、技能的培訓，提高其醫院感染暴發報告和處置水平。

第五章 質量管理

第十九條 省級衛生、中醫藥行政部門可以委托醫院感染管理質量控制中心，開展本轄區內醫院感染管理工作及醫院感染暴發報告和處置工作的質量管理。

第二十條 各級衛生行政部門及醫院感染管理質量控制中心應當對本轄區內的醫院感染管理工作及醫院感染暴發的報告、處置工作進行質量評估和檢查指導。

第二十一條 醫院應當對醫院感染暴發的調查處置工作予以配合，不得拒絕和阻礙，不得提供虛假材料。

第二十二條 衛生、中醫藥行政部門發現醫院存在醫院感染暴發報告不及時，瞞報、緩報和謊報或者授意他人瞞報、緩報和謊報情形的，應當按照有關規定對相關責任人進行處理。

第六章 附 則

第二十三條 本辦法中下列用語的含義：

（一）醫院感染：指病人在醫院內獲得的感染，包括在住院期間發生的感染和在醫院內獲得、出院后發生的感染，但不包括入院前已開始或者入院時已處于潛伏期的感染。醫院工作人員在醫院內獲得的感染也屬于醫院感染。

（二）醫源性感染：指在醫學服務中，因病原體傳播引起的感染。

（三）特殊病原體的醫院感染：指發生甲類傳染病或依照甲類傳染病管理的乙類傳染病的醫院感染。

（四）醫院感染暴發：指在醫療機構或其科室的患者中，短時間內發生3例以上同種同源感染病例的現象。

（五）疑似醫院感染暴發：指在醫療機構或其科室的患者中，短時間內出現3例以上臨床癥候群相似、懷疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例現象。

第二十四條 本規范自2009年10月1日起施行。